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轉載台灣腦中風學會針對急性中風流程因應COVID-19疫情調整之建議

台灣腦中風學會針對急性中風流程因應COVID-19疫情調整之建議

有鑑於近期COVID-19疫情之影響,儘管國內目前在各界努力下,尚能將確診案例控制分流得當,然神經科醫師及其他腦中風團隊照護成員在執行急性中風流程時,仍可能接觸居家檢疫之個案,甚至"無意間"接觸COVID-19 確診或疑似個案,若因此導致腦中風團隊照護成員、甚至動脈血栓移除治療(EVT)團隊都需被隔離14天,則將嚴重癱瘓中風治療之能量。尤有甚者,若因不慎造成人員的感染,造成栽培不易的腦中風治療專業人員損失,絕非國人與醫界之福。因而,兼顧腦中風照顧品質與醫療人員之防備與安全,實屬不易卻必須正視並審慎處裡的議題。

 

他山之石

        根據World Stroke Organization (WSO)網站上的“Stroke Care and the COVID19 Pandemic” (https://www.world-stroke.org/news-and-blog/news/stroke-care-and-the-covid19-pandemic)專欄下,有世界各國腦中風照護團隊的投書,可發現此疫情對各地腦中風造成的影響。例如在南韓,面對疑似個案時會先做喉頭篩檢,因此很可能會耽誤執行動脈血栓移除治療(EVT)的時間,因此許多時候只改作腦部CT並施打靜脈血栓溶解劑(IV rt-PA);並依照接觸史和症狀來做風險分層,使病患和醫療團隊在轉送及治療時能做妥善的防護措施;學會成員也已在討論,在緊急情況下檢查要作到多詳細、是否有法定文件能保護醫療團隊免因耽誤治療而受咎責、以及轉送轉院的政策。在新加坡,目前大多數腦中風中心執行的急性治療(IV rt-PA及EVT)仍繼續運作,但會著重在詢問病患的接觸史及呼吸道症狀;受到較大影響的則屬復健病房及門診的運作,以及許多醫學討論或教育需改成線上進行

在最早爆發個案、處理上也經驗較多的中國來說,他們有制定一套流程來處理到急診的腦中風個案:(1) 先調查接觸史、體溫及呼吸道症狀;(2) 排除COVID-19者將照一般中風流程處理,包括抽血、腦部及胸部CT;(3) 無法被排除COVID-19者轉入專屬的隔離病房處理中風流程,且建議要有專門設計的CT機器;(4) 在治療過程中,保持與醫院感控疫情專家的密切聯繫;(5) 針對疑似個案,在單獨病房中進行IV rt-PA、並在負壓或專門設計的血管攝影室進行EVT;(6) 醫護人員一定要穿戴個人防護設備(PPE);(7) 針對各醫院之間急性治療適應症的評估,鼓勵使用通訊診察:遠距醫療或電話照會

在德國,儘管他們確診個案也很多,但海德堡中風中心的醫療常規仍能繼續維持,包括全天候的EVT治療,不過他們有把EVT團隊分成較少成員輪班制,以避免整個團隊不幸都受到病毒影響,並且也配合國家政策,把原本腦中風加護病房的床位減半以供其他重症病患需求。在美國這種已有大規模個案來襲的情況下,他們已實際遭遇COVID-19確診個案發生急性腦中風的情況了,在一連串的評估影像檢查及EVT治療中,遇到的問題包括: 轉送過程中因為管路複雜可能增加暴露時間,盡可能設計為COVID-19個案專屬的CT或MRI room,避免增加不必要的顯影劑注射,而且負壓的血管攝影室幾乎不存在。儘管沒有一個protocol能實際應付所有情況,但重點是要盡可能「暴露最小化」與「資源最大化」。

 

學會建議

  • 將COVID-19確診、疑似個案,或居家隔離、居家檢疫、自主健康管理者,從急性中風品質指標分母中除去,不列入施打靜脈血栓溶解劑或動脈內血栓移除治療之潛在名單。
  • 鼓勵各醫院自行擬定因應COVID-19疫情之急性中風protocol,包括stroke code如何啟動、CT如何執行、以及後續住院床位調度。Protocol應特別著重在病患分流,將高度懷疑與不太可能為COVID-19個案從急診檢傷起,就走不同流程。
  • 儘管目標仍是快速治療缺血性中風病患,但應以保護各醫院之神經科醫護人員與EVT團隊為最大考量,針對以下三種不同風險層級之個案分述之­。
  1. COVID-19確診個案,若無特別考量,因台灣各醫院無負壓CT room,不建議進行特殊急性中風治療。
  2. 有發燒或呼吸道症狀,無法排除COVID-19感染者,若符合急性治療之個案,建議以靜脈血栓溶解治療為主,可考慮不進行動脈血栓移除治療。
  3. 居家隔離、居家檢疫、自主健康管理者,符合急性治療之個案,建議以靜脈血栓溶解治療為主,在適當防護下仍可考慮進行動脈血栓移除治療。
  • 鼓勵各醫院推廣通訊診察之功能,不論是stroke code個案、急診或病房一般會診皆然。可與醫院各科部商討如何使用手邊可用之3C產品,由神經科遠距會診病患,減少不必要之暴露風險。

 以上四點共識,乃依照目前台灣疫情仍以境外移入為主、零星社區個案之情境去模擬。但有鑑於疫情隨時都在變化,若將來有大規模社區感染發生時,會再調整以上各項建議。

台灣腦中風學會年輕醫師發展委員會(林口長庚劉濟弘、成大醫院宋碧姍、台大醫院陳志昊、新樓醫院謝鎮陽)擬定

台灣腦中風學會秘書處、常務理事、理事長審定

2020年4月1日

資料來源:台灣腦中風學會 http://stroke.org.tw/GoWeb2/include/index.php?Page=2%20&news02=17009320005e8436c25ff0a
(台灣腦中風學會針對急性中風流程因應COVID-19疫情調整之建議將隨疫情發展調整內容)